Alergy Free. Лечебно - диагностический центр

Статьи

Анафилаксия

Определение

Распространеность

Причины анафилаксии

Механизмы анафилаксии

Клиника и классификация

Лечение анафилаксии

Обследование

Профилактика анафилаксии

Литература

 

Определение

Анафилаксия - это быстроразвивающаяся тяжелая, угрожающая жизни реакция с различными системными проявлениями и механизмами, связанная с высвобождением медиаторов из тучных клеток (1, 2, 3).

Анафилактический шок - это угрожающее жизни остроразвивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

В основе анафилактического шока лежит реагиновый механизм повреждения тканей - I тип иммунопатологических реакций с участием IgE на поверхности мембран тучных клеток.

Анафилактический шок, по сути, является самым тяжелым проявлением анафилаксии. Кроме того, различают анафилактоидные реакции, которые сходны по клинике с анафилактическими, однако в их механизме не участвуют иммунные реакции ( IgE-независимые реакции) (1, 2, 3).

В год в США от анафилактического шока умирают полторы тысячи человек

Распространеность

Частота анафилактических реакций в странах Европы составляет 1-3 случая на 10.000 человек в год. Смертность составляет 0,65 на сто человек - это 2 % среди всех пациентов с анафилаксией.

Приблизительно 1.500 пациентов ежегодно умирают от анафилактического шока в Соединенных Штатах (2).

В России из всех случаев анафилактической реакции анафилактический шок регистрируют у 4,4% пациентов (1).

Частота случаев анафилаксии неуклонно растет по всему миру. Так, в Великобритании число госпитализаций по поводу анафилактических реакций с 1992 по 2012 г. возросло в 7 раз (5).

Причины анафилаксии

Причиной анафилаксии являются аллергены, поступающие в организм парентерально (при инъекциях и других медицинских вмешательствах или при ужалении насекомых) и перорально (с пищей).

Анафилаксия на латекс и анафилаксия на семенную жидкость являются примерами контактного пути поступления аллергенов.

Пероральный путь поступления агента реже вызывает реакцию по сравнению с парентеральным.

Симптомы анафилаксии при пероральном пути введения аллергена обычно менее тяжелые и развиваются спустя несколько часов. В среднем симптомы анафилаксии после перорального поступления аллергенов наступают через 30 минут, после ужаления насекомым - через 15 минут, при приеме аллергенного медкамента - через 5 минут.

По этиологии различают следующие виды анафилаксии:

Высокая степень сенсибилизации к аллергену, создающая риск анафилаксии, приобретается в процессе многократных контактов с аллергеном.

Так, анафилаксия на яд насекомых часто встречается у пчеловодов, лесников (1).

Группами риска по анафилаксии на латекс являются медицинские работники, дети с пороком развития spina bifida, и аномалиями мочеполового тракта, рабочие, контактирующие с изделиями из латекса, пациенты с перекрестной пищевой аллергией на фрукты, лица с многократными оперативными вмешательствами в анамнезе.Аллергия на латекс

В разделе «реакция физического усилия» описана клиника бронхиальной астмы, крапивницы и ангиоотеков, связанных с физической нагрузкой. Однако в литературе также описаны случаи редкой формы анафилаксии на физическую нагрузку, которая бывает двух видов:

  1. для первой группы требуется предварительное употребление аллергенного продукта или прием аллергенного медикамента - изолированный прием аллергенов или изолированная физическая нагрузка анафилактических реакций не вызывают;
  2. второй вид характеризуется интермиттирующими эпизодами анафилаксии во время физической нагрузки, независимо от употребления пищи (2).

Механизмы анафилаксии

Анафилактическая реакция развивается по первому IgE зависимому механизму иммунопатологических реакций, в результате которого происходит массовый выброс медиаторов аллергического воспаления.

Анафилактоидные реакции развиваются под воздействием тех же медиаторов, а также компонентов системы комплемента, но при их высвобождении из тучных клеток не участвуют иммунопатологические реакции (см. псевдоаллергия).

Причиной анафилактоидных реакций могут быть введение больших доз неспецифических гистаминолибераторов и активаторов системы комплемента: рентгеноконтрастных веществ, декстранов (коллоидных плазмозамещающих растворов), протамина, альбумина, маннитола, наркотических анальгетиков, местных анестетиков, полиеновых антибиотиков.

Состоянием, способствующим развитию анафилактоидных и анафилактических реакций является системный мастоцитоз, при котором имеется избыточное разрастание тучных клеток в различных органах (см. крапивница и ангиоотек).

Массовый выброс медиаторов аллергического воспаления приводит к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции желез и целому ряду нарушений со стороны внутренних органов и систем организма.

У человека, в отличие от других млекопитающих, единого шокового органа не существует, изменения развиваются во всех органах и системах организма.

При  переливании крови пациента, сенсибилизированного к аллергенам, возможно развитие анафилаксии у реципиента при контакте с этими аллергенами, в связи с наличием специфических igE в крови донора (1, 2).

При четвертой степени анафилактического шока человек моментально теряет сознание при контакте с аллергеном

Клиника и классификация

Наиболее тяжелым проявлением общей анафилактической реакции является анафилактический шок.

В зависимости от скорости наступления симптомов и их тяжести (обычно чем быстрее наступают симптомы, тем тяжелее течение заболевания) различают 4 степени тяжести шока.

При самой тяжелой из них (четвертой) потеря сознания наступает внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, так что пациент не успевает пожаловаться на какие-либо предшествующие симптомы. Прогноз при таком течении шока очень серьезный.

При более легких вариантах течения анафилактического шока нарушениям сознания и гемодинамики предшествуют симптомы поражения того органа, через которое поступил в организм аллерген. Например, при пищевом поступлении - тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея; при парентеральном введении - зуд в месте инъекции, крапивница, при ингаляционном поступлении развиваются симптомы ринита и тяжелый приступ бронхоспазма - ощущение сдавливания в грудной клетке, кашель, одышка, охриплость, стридорозное дыхание.

Начало анафилактического шока сопровождается внезапным появлением чувства тревоги, страха, общей слабости, головокружения, головной боли, зуда, гиперемии кожи, высыпаний по типу крапивницы местного и системного характера, отеков кожи и слизистых, часто возникает непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Падение давление и учащение сердечного ритма возникает под воздействием медиаторов аллергического воспаления за счет расслабления периферических сосудов и прямого воздействия медиаторов на сердечную мышцу (1).

Развитие анафилактического шока с острым началом и тяжелыми симптомами, резистентность к противошоковой терапии характеризует острое злокачественное течение анафилаксии.

При остром доброкачественном течении анафилаксии можно наблюдать следующие симптомы:

  • артериальное давление снижается постепенно и умеренно,
  • функция легких претерпевает умеренные нарушения,
  • потеря сознания не бывает полной - пациент находится в оглушенном или сопорозном состоянии,
  • ответ на терапию в этом случае обычно хороший, а исход благоприятный.

При затяжном течении анафилактической реакции обычно наблюдается медленное восстановление артериального давления, что обусловливает длительное введение противошоковых препаратов с постепенной отменой.

Для рецидивирующей формы анафилактической реакции и анафилактического шока характерно волнообразное течение, состоящее из двух и более фаз с повторными отсроченными эпизодами симптомов анафилаксии спустя 4-6 часов и более после купирования первичной реакции.

Абортивное течение анафилаксии характеризуется минимальными гемодинамическмими нарушениями и быстрым купированием реакции (2).

Виды анафилактического шока (в зависимости от преимущественных проявлений):

  • типичный гемодинамический,
  • асфиктический (при выраженных симптомах бронхообструкции и ринита),
  • абдоминальный (симптомы со стороны органов пищеварения),
  • церебральный (преобладают симптомы поражения центральной нервной системы).

Помимо системных проявлений анафилаксии различают также местную анафилаксию, с развитием аллергического воспаления в области попадания причинно-значимого аллергена. Напрамер, развитие отека кишки в случае пищевой анафилаксии (1).

Лечение анафилаксии

Купирование анафилактического шока заключается в проведении следующих мероприятий:Помощь врача

  1. Прекращение поступление аллергена. В случае лекарственной анафилаксии прекращают введение медикамента; при реакции на пенициллин в комплекс противошоковых мероприятий включают введение препарата бактериального фермента пенициллиназы; в случае введения вещества или укуса перепончатокрылого в конечность - выше места введения необходимо наложить венозный жгут (перекрывающий кровоток в венах). Впоследствии для уменьшения всасывания аллергена место введения можно обколоть раствором медицинского препарата адреналина (1).
  2. Контроль проходимости верхних дыхательных путей - ликвидация западения языка, введения воздуховода, интубация трахеи, коникотомия - экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом гортани - по показаниям при наличии отека верхних дыхательных путей и ротоглотки.
  3. Введение прессорных аминов (1, 2, 4).
  4. Введение глюкокортикостероидных гормонов. Введение последних двух групп препаратов является ключевым звеном в купировании анафилактического шока. Врачи скорой помощи начинают их введение немедленно, одновременно с перечисленными выше мероприятиями. Больным с анафилактическими реакциями в анамнезе (например, при анафилаксии на ужаление насекомых) предписывается ношение индивидуальной аптечки с этими двумя группами препаратов, а также медицинского жгута и средств для доступных в рамках первой помощи методов обеспечения проходимости дыхательных путей. Внутримышечное введение этих препаратов является важным элементом самопомощи при первых признаках анафилактической реакции (1, 2).
  5. Введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов внутривенно для восстановления объема циркулирующей крови и артериального давления (1)
  6. Бронхообструкция при анафилактическом шоке требует ингаляционного введения бронходилататоров группы бета-2 агонистов короткого действия (1, 2)
  7. При их неэффективности в составе комплексной терапии с глюкокортикостероидами и прессорными аминами вводят также препараты метилксантинов (1).
  8. Тяжелая бронхообструкция является показанием к искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии (дыханию кислородом) (1).
  9. Антигистаминные препараты первого поколения внутривенно и второго поколения внутрь - только в составе комплексной терапии с гормонами и прессорными аминами (1).
  10. Закрытый массаж сердца.
  11. Симтоматическая терапия (1).Обследование у врача

Обследование

Пациенты с анафилактическими реакциями в анамнезе проходят обследование у аллерголога-иммунолога.

Обследование (сбор подробного аллергологического анамнеза) состоит из нескольких стадий. Пациента и членов его семьи или других свидетелей реакции опрашивают о ряде факторов:

  • возможные причины анафилактической реакции,
  • последовательность и время возникновения симптомов (особенно со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем),
  • подробный список принимаемых пациентом за несколько часов до реакции лекарств и пищевых продуктов с анализом их состава на этикетке,
  • возможное ужаление или укус насекомого,
  • наличие до реакции физических нагрузок,
  • связь  реакции с воздействием тепла, холода, менструальным циклом.

Проводятся лабораторные тесты на определение специфических IgE к неинфекционным аллергенам. Кожные пробы и провокационные тесты при наличии анафилактического шока в анамнезе, как правило, не проводятся.

Для подтверждения диагноза в течение неболшого промежутка времени после перенесенного анафилактического шока проводят анализ крови на содержание гистамина или триптазы или анализ мочи на содержание метаболитов гистамина (2).

Необходимо носить с собой индивидуальную аптечку и «паспорт больного аллергическим заболеванием» - это может предотвратить опасные  для жизни ситуации

Профилактика анафилаксии

Профилактика возможных первичных анафилактических реакций у людей, имеющих аллергические заболевания, заключается в соблюдении элиминационных и диетических мероприятий, назначенных аллергологом по результатам аллергологического обследования.

Пациентам, пережившим анафилактическую реакцию, рекомендовано носить «паспорт больного аллергическим заболеванием». Это документ, носимый вместе с общегражданским паспортом, в котором указаны аллергены (лекарственные, пищевые, инсектные и др.), к которым имеется сенсибилизация. Также всегда с собой должна быть индивидуальная аптечка с препаратами гормонов и прессорных аминов для внутримышечного введения в рамках первой помощи, шприцы для их введения, жгут для наложения при попадании аллергена в конечность (ужаление насекомым).

Подкожное введение аллергенов при АСИТ должно проводиться толко в условиях аллергологического кабинета или стационара специально обученным персоналом: врачом-аллергологом.

Пациенту необходимо соблюдать рекомендации по пребыванию в аллергокабинете в течение 30 минут после инъекции и незамедлительно сообщать о любых изменениях в состоянии здоровья после инъекции, воздерживаться от явки на инъекцию при наличии любого острого заболевания и обострения хронического заболевания, а также соблюдать гипоаллергенную диету.

Перед оперативными вмешательствами пациентам с анафилактическими реакциями в анамнезе проводят премедикацию - введение перед анестезией гормональных и антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно. Такие же меры принимают перед инвазивными (с повреждением тканей) обследованиями или обследованиями с применением рентгеноконтрастных веществ (1, 2).

Литература

  1. Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва "МЕДпресс - информ" 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стр. 165 - 175
  2. П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология.  "Практическая Медицина"  Москва 2010 УДК 616-056.3 + 615.37 ББК 55.8 + 52.54 К61. стр. 427 - 445
  3. Jeffrey Zilberstein, MD, Michael T. McCurdy, MD, Michael E. Winters, MD, FAAEM, FACEP «Anaphylaxis» Journal of  Emergency Medicine 2014;47(2) : 182-187. 
  4. Jenni Laidman «Anaphylaxis Requires Prompt Epinephrine Shot» Medscape Medical News  December 03. 2014
  5. Beth Skwarecki «Anaphylaxis Hospitalizations on the Rise» Medscape Medical News  December 05. 2014
« Назад ко всем статьям

Уважаемые пациенты! Вы можете оставить свой отзыв: о качестве обслуживания, о наших специалистах, об атмосфере клиники и о Ваших ощущениях при ее посещении. Будем признательны за ...

Все отзывы

Елена Р.

Достоинства: Добрый день. На прошлой неделе воспользовалась...

Аня

Эта клиника в прямом смысле "великолепна"! Сходу...

polyakovaira m.

Достоинства: Близость к метро! Квалифицированный персонал!...