Alergy Free. Лечебно - диагностический центр

Сайт переехал на allergyfreeclinic.ru

Статьи

Анафилаксия

Определение

Распространеность

Причины анафилаксии

Механизмы анафилаксии

Клиника и классификация

Лечение анафилаксии

Обследование

Профилактика анафилаксии

Литература

 

Определение

Анафилаксия - это быстроразвивающаяся тяжелая, угрожающая жизни реакция с различными системными проявлениями и механизмами, связанная с высвобождением медиаторов из тучных клеток (1, 2, 3).

Анафилактический шок - это угрожающее жизни остроразвивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

В основе анафилактического шока лежит реагиновый механизм повреждения тканей - I тип иммунопатологических реакций с участием IgE на поверхности мембран тучных клеток.

Анафилактический шок, по сути, является самым тяжелым проявлением анафилаксии. Кроме того, различают анафилактоидные реакции, которые сходны по клинике с анафилактическими, однако в их механизме не участвуют иммунные реакции ( IgE-независимые реакции) (1, 2, 3).

В год в США от анафилактического шока умирают полторы тысячи человек

Распространеность

Частота анафилактических реакций в странах Европы составляет 1-3 случая на 10.000 человек в год. Смертность составляет 0,65 на сто человек - это 2 % среди всех пациентов с анафилаксией.

Приблизительно 1.500 пациентов ежегодно умирают от анафилактического шока в Соединенных Штатах (2).

В России из всех случаев анафилактической реакции анафилактический шок регистрируют у 4,4% пациентов (1).

Частота случаев анафилаксии неуклонно растет по всему миру. Так, в Великобритании число госпитализаций по поводу анафилактических реакций с 1992 по 2012 г. возросло в 7 раз (5).

Причины анафилаксии

Причиной анафилаксии являются аллергены, поступающие в организм парентерально (при инъекциях и других медицинских вмешательствах или при ужалении насекомых) и перорально (с пищей).

Анафилаксия на латекс и анафилаксия на семенную жидкость являются примерами контактного пути поступления аллергенов.

Пероральный путь поступления агента реже вызывает реакцию по сравнению с парентеральным.

Симптомы анафилаксии при пероральном пути введения аллергена обычно менее тяжелые и развиваются спустя несколько часов. В среднем симптомы анафилаксии после перорального поступления аллергенов наступают через 30 минут, после ужаления насекомым - через 15 минут, при приеме аллергенного медкамента - через 5 минут.

По этиологии различают следующие виды анафилаксии:

Высокая степень сенсибилизации к аллергену, создающая риск анафилаксии, приобретается в процессе многократных контактов с аллергеном.

Так, анафилаксия на яд насекомых часто встречается у пчеловодов, лесников (1).

Группами риска по анафилаксии на латекс являются медицинские работники, дети с пороком развития spina bifida, и аномалиями мочеполового тракта, рабочие, контактирующие с изделиями из латекса, пациенты с перекрестной пищевой аллергией на фрукты, лица с многократными оперативными вмешательствами в анамнезе.Аллергия на латекс

В разделе «реакция физического усилия» описана клиника бронхиальной астмы, крапивницы и ангиоотеков, связанных с физической нагрузкой. Однако в литературе также описаны случаи редкой формы анафилаксии на физическую нагрузку, которая бывает двух видов:

  1. для первой группы требуется предварительное употребление аллергенного продукта или прием аллергенного медикамента - изолированный прием аллергенов или изолированная физическая нагрузка анафилактических реакций не вызывают;
  2. второй вид характеризуется интермиттирующими эпизодами анафилаксии во время физической нагрузки, независимо от употребления пищи (2).

Механизмы анафилаксии

Анафилактическая реакция развивается по первому IgE зависимому механизму иммунопатологических реакций, в результате которого происходит массовый выброс медиаторов аллергического воспаления.

Анафилактоидные реакции развиваются под воздействием тех же медиаторов, а также компонентов системы комплемента, но при их высвобождении из тучных клеток не участвуют иммунопатологические реакции (см. псевдоаллергия).

Причиной анафилактоидных реакций могут быть введение больших доз неспецифических гистаминолибераторов и активаторов системы комплемента: рентгеноконтрастных веществ, декстранов (коллоидных плазмозамещающих растворов), протамина, альбумина, маннитола, наркотических анальгетиков, местных анестетиков, полиеновых антибиотиков.

Состоянием, способствующим развитию анафилактоидных и анафилактических реакций является системный мастоцитоз, при котором имеется избыточное разрастание тучных клеток в различных органах (см. крапивница и ангиоотек).

Массовый выброс медиаторов аллергического воспаления приводит к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции желез и целому ряду нарушений со стороны внутренних органов и систем организма.

У человека, в отличие от других млекопитающих, единого шокового органа не существует, изменения развиваются во всех органах и системах организма.

При  переливании крови пациента, сенсибилизированного к аллергенам, возможно развитие анафилаксии у реципиента при контакте с этими аллергенами, в связи с наличием специфических igE в крови донора (1, 2).

При четвертой степени анафилактического шока человек моментально теряет сознание при контакте с аллергеном

Клиника и классификация

Наиболее тяжелым проявлением общей анафилактической реакции является анафилактический шок.

В зависимости от скорости наступления симптомов и их тяжести (обычно чем быстрее наступают симптомы, тем тяжелее течение заболевания) различают 4 степени тяжести шока.

При самой тяжелой из них (четвертой) потеря сознания наступает внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, так что пациент не успевает пожаловаться на какие-либо предшествующие симптомы. Прогноз при таком течении шока очень серьезный.

При более легких вариантах течения анафилактического шока нарушениям сознания и гемодинамики предшествуют симптомы поражения того органа, через которое поступил в организм аллерген. Например, при пищевом поступлении - тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея; при парентеральном введении - зуд в месте инъекции, крапивница, при ингаляционном поступлении развиваются симптомы ринита и тяжелый приступ бронхоспазма - ощущение сдавливания в грудной клетке, кашель, одышка, охриплость, стридорозное дыхание.

Начало анафилактического шока сопровождается внезапным появлением чувства тревоги, страха, общей слабости, головокружения, головной боли, зуда, гиперемии кожи, высыпаний по типу крапивницы местного и системного характера, отеков кожи и слизистых, часто возникает непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Падение давление и учащение сердечного ритма возникает под воздействием медиаторов аллергического воспаления за счет расслабления периферических сосудов и прямого воздействия медиаторов на сердечную мышцу (1).

Развитие анафилактического шока с острым началом и тяжелыми симптомами, резистентность к противошоковой терапии характеризует острое злокачественное течение анафилаксии.

При остром доброкачественном течении анафилаксии можно наблюдать следующие симптомы:

  • артериальное давление снижается постепенно и умеренно,
  • функция легких претерпевает умеренные нарушения,
  • потеря сознания не бывает полной - пациент находится в оглушенном или сопорозном состоянии,
  • ответ на терапию в этом случае обычно хороший, а исход благоприятный.

При затяжном течении анафилактической реакции обычно наблюдается медленное восстановление артериального давления, что обусловливает длительное введение противошоковых препаратов с постепенной отменой.

Для рецидивирующей формы анафилактической реакции и анафилактического шока характерно волнообразное течение, состоящее из двух и более фаз с повторными отсроченными эпизодами симптомов анафилаксии спустя 4-6 часов и более после купирования первичной реакции.

Абортивное течение анафилаксии характеризуется минимальными гемодинамическмими нарушениями и быстрым купированием реакции (2).

Виды анафилактического шока (в зависимости от преимущественных проявлений):

  • типичный гемодинамический,
  • асфиктический (при выраженных симптомах бронхообструкции и ринита),
  • абдоминальный (симптомы со стороны органов пищеварения),
  • церебральный (преобладают симптомы поражения центральной нервной системы).

Помимо системных проявлений анафилаксии различают также местную анафилаксию, с развитием аллергического воспаления в области попадания причинно-значимого аллергена. Напрамер, развитие отека кишки в случае пищевой анафилаксии (1).

Лечение анафилаксии

Купирование анафилактического шока заключается в проведении следующих мероприятий:Помощь врача

  1. Прекращение поступление аллергена. В случае лекарственной анафилаксии прекращают введение медикамента; при реакции на пенициллин в комплекс противошоковых мероприятий включают введение препарата бактериального фермента пенициллиназы; в случае введения вещества или укуса перепончатокрылого в конечность - выше места введения необходимо наложить венозный жгут (перекрывающий кровоток в венах). Впоследствии для уменьшения всасывания аллергена место введения можно обколоть раствором медицинского препарата адреналина (1).
  2. Контроль проходимости верхних дыхательных путей - ликвидация западения языка, введения воздуховода, интубация трахеи, коникотомия - экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом гортани - по показаниям при наличии отека верхних дыхательных путей и ротоглотки.
  3. Введение прессорных аминов (1, 2, 4).
  4. Введение глюкокортикостероидных гормонов. Введение последних двух групп препаратов является ключевым звеном в купировании анафилактического шока. Врачи скорой помощи начинают их введение немедленно, одновременно с перечисленными выше мероприятиями. Больным с анафилактическими реакциями в анамнезе (например, при анафилаксии на ужаление насекомых) предписывается ношение индивидуальной аптечки с этими двумя группами препаратов, а также медицинского жгута и средств для доступных в рамках первой помощи методов обеспечения проходимости дыхательных путей. Внутримышечное введение этих препаратов является важным элементом самопомощи при первых признаках анафилактической реакции (1, 2).
  5. Введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов внутривенно для восстановления объема циркулирующей крови и артериального давления (1)
  6. Бронхообструкция при анафилактическом шоке требует ингаляционного введения бронходилататоров группы бета-2 агонистов короткого действия (1, 2)
  7. При их неэффективности в составе комплексной терапии с глюкокортикостероидами и прессорными аминами вводят также препараты метилксантинов (1).
  8. Тяжелая бронхообструкция является показанием к искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии (дыханию кислородом) (1).
  9. Антигистаминные препараты первого поколения внутривенно и второго поколения внутрь - только в составе комплексной терапии с гормонами и прессорными аминами (1).
  10. Закрытый массаж сердца.
  11. Симтоматическая терапия (1).Обследование у врача

Обследование

Пациенты с анафилактическими реакциями в анамнезе проходят обследование у аллерголога-иммунолога.

Обследование (сбор подробного аллергологического анамнеза) состоит из нескольких стадий. Пациента и членов его семьи или других свидетелей реакции опрашивают о ряде факторов:

  • возможные причины анафилактической реакции,
  • последовательность и время возникновения симптомов (особенно со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем),
  • подробный список принимаемых пациентом за несколько часов до реакции лекарств и пищевых продуктов с анализом их состава на этикетке,
  • возможное ужаление или укус насекомого,
  • наличие до реакции физических нагрузок,
  • связь  реакции с воздействием тепла, холода, менструальным циклом.

Проводятся лабораторные тесты на определение специфических IgE к неинфекционным аллергенам. Кожные пробы и провокационные тесты при наличии анафилактического шока в анамнезе, как правило, не проводятся.

Для подтверждения диагноза в течение неболшого промежутка времени после перенесенного анафилактического шока проводят анализ крови на содержание гистамина или триптазы или анализ мочи на содержание метаболитов гистамина (2).

Необходимо носить с собой индивидуальную аптечку и «паспорт больного аллергическим заболеванием» - это может предотвратить опасные  для жизни ситуации

Профилактика анафилаксии

Профилактика возможных первичных анафилактических реакций у людей, имеющих аллергические заболевания, заключается в соблюдении элиминационных и диетических мероприятий, назначенных аллергологом по результатам аллергологического обследования.

Пациентам, пережившим анафилактическую реакцию, рекомендовано носить «паспорт больного аллергическим заболеванием». Это документ, носимый вместе с общегражданским паспортом, в котором указаны аллергены (лекарственные, пищевые, инсектные и др.), к которым имеется сенсибилизация. Также всегда с собой должна быть индивидуальная аптечка с препаратами гормонов и прессорных аминов для внутримышечного введения в рамках первой помощи, шприцы для их введения, жгут для наложения при попадании аллергена в конечность (ужаление насекомым).

Подкожное введение аллергенов при АСИТ должно проводиться толко в условиях аллергологического кабинета или стационара специально обученным персоналом: врачом-аллергологом.

Пациенту необходимо соблюдать рекомендации по пребыванию в аллергокабинете в течение 30 минут после инъекции и незамедлительно сообщать о любых изменениях в состоянии здоровья после инъекции, воздерживаться от явки на инъекцию при наличии любого острого заболевания и обострения хронического заболевания, а также соблюдать гипоаллергенную диету.

Перед оперативными вмешательствами пациентам с анафилактическими реакциями в анамнезе проводят премедикацию - введение перед анестезией гормональных и антигистаминных препаратов внутримышечно или внутривенно. Такие же меры принимают перед инвазивными (с повреждением тканей) обследованиями или обследованиями с применением рентгеноконтрастных веществ (1, 2).

Литература

  1. Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва "МЕДпресс - информ" 2002 УДК 616-056.3 ББК 52.5 К49 стр. 165 - 175
  2. П.В. Колхир Доказательная аллергология-иммунология.  "Практическая Медицина"  Москва 2010 УДК 616-056.3 + 615.37 ББК 55.8 + 52.54 К61. стр. 427 - 445
  3. Jeffrey Zilberstein, MD, Michael T. McCurdy, MD, Michael E. Winters, MD, FAAEM, FACEP «Anaphylaxis» Journal of  Emergency Medicine 2014;47(2) : 182-187. 
  4. Jenni Laidman «Anaphylaxis Requires Prompt Epinephrine Shot» Medscape Medical News  December 03. 2014
  5. Beth Skwarecki «Anaphylaxis Hospitalizations on the Rise» Medscape Medical News  December 05. 2014
« Назад ко всем статьям

Уважаемые пациенты! Вы можете оставить свой отзыв: о качестве обслуживания, о наших специалистах, об атмосфере клиники и о Ваших ощущениях при ее посещении. Будем признательны за ...

Все отзывы

Софья Б.

Отличная клиника! Все обследование провели за полчаса. Чисто,...

Из книги отзывов и...

Огромное спасибо Луниной Светлане Васильевне за ее чуткое,...

Татьяна Ч.

Достоинства: Клиника очень понравилась!!! Высококвалифицированне...